不良反应报告收集
姓名 *
联系方式 *
性别 *
有无过敏史 *
使用我公司的药品名称 *
药品条码照片 未选择文件 文件大小不超过10M
*
用药原因
是否联合用药 *
联合用药名称
不良反应表现 *
不良反应发生时间 *
不良反应结束时间
是否采取干预措施 *
具体干预措施
其他附件(入院诊断书等其他相关资料) 未选择文件 文件大小不超过10M
确认将患者报告信息提交 *
验证码 * 提交 |